Afsnit 49 - Knogleskørhed
Antallet af danskere med knogleskørhed er mere end fordoblet siden 2009, og tilstanden rammer ca. hver 3. kvinde og hver 8. mand.
Men hvorfor opstår knogleskørhed?
Hvad er konsekvenserne af en mindsket knoglemasse?
Og hvilke nye behandlingsmuligheder bliver der forsket i på landets universitetshospitaler?
Gæst: Lars Folkestad, speciallæge og Ph.d.
Vært: Casper Falster
Transskribering af afsnit #49
OBS: Transskriberingen kan indeholde slåfejl
Podcast-vært: Antallet af danskere med knogleskørhed er steget til 200.000. Mere end en fordobling siden 2009. Men hvad er knogleskørhed? Hvad giver det at problemer? Og hvad kan vi gøre ved det? Alt det skal vi blive klogere på sammen med dig, Lars Folkestad. Velkommen til. Du er afdelingslæge og phd på endokrinologisk afdeling på OUH, og du forsker en masse i knogler. Men Lars, hvad er knogleskørhed egentlig?
Podcast-gæst: Knogleskørhed er jo i virkeligheden noget, som rammer de fleste af os. Det er jo et tab af knoglemasse, men også et tab af knoglestruktur, og den geometri, som gør, at vores knogler er modstandsdygtige over for de ydre påvirkninger, som vi alle sammen bliver påvirket af. For eksempel er knoglerne i underarmen jo et rør, og hvis man skal have et rør, som er modstandsdygtigt over for de bøjninger, der kommer, når vi falder, så vil røret skulle være en vis tykkelse, og det skal have nogle trådtrækker på indersiden af røret, som holder det stærkt.
Podcast-vært: Så en knogle er ikke bare knogle hele vejen igennem?
Podcast-gæst: Nej. Knoglerne er nemlig et væv, som holder det stærkt. Knoglerne er et væv, som er meget omsætteligt. Det fornyes hele tiden, det holdes frisk, de områder, der er gamle, skal fjernes, der skal nyttes til. På et eller andet tidspunkt kommer der en ulige vægt i den her fornyelse af skelettet, og vi taber en lille smule knogle per tur igennem den karrusel, altså hvor den gamle knogle fjernes, og den nye knogle lægges i. De tab, der kommer, vil akkumulere over tid, hvortil vi på et tidspunkt opnår nogle knogler, som er mindre modstandsdygtige overfor de yderpåvirkninger. Det øger vores risiko for knoglebrud. Og knogleskørhed som sådan er defineret af, at man har en øget risiko for knoglebrud, der kommer af det, vi normalt ville forvente, at skelettet kunne modstå.
Podcast-vært: Hvordan stiller vi så diagnosen? Kigger man på en patient, der siger, at du har mange brud, har man så knogleskørhed?
Podcast-gæst: Ikke nødvendigvis. Alle knogler kan brække. Det er et spørgsmål, hvad man udsætter dem for. Jeg har lige været på skiferie, og kan oplyse, at der er mange, der tester, hvad deres knogler kan holde til, uden at de nødvendigvis brækker af den grund, og det er jo fordi, at vores skelet er lavet til de udfordringer, det bliver udsat for. Hvorimod knogleskørhed er defineret som at være en lav knoglemæssig i forhold til, hvad der er normalt. Forstået på den måde, at når vi måler knoglemassen, så gør vi det i hoften, og vi gør det i lænden med den teknologi, som hedder en dexascanner, som er en røntgenbaseret teknologi, som måler på, hvor meget knogle, der er sammenholdt med områder, hvor der definitorisk ikke er noget knogle. Hvis man kigger på knoglerne i rygsøjlen, og sammenligner med maven, musklerne, fedtet og tarme osv., så ved vi, at der ikke skal være noget knogle. Og så kan man bruge den kontrast til at sige noget om, hvor meget knogle, der er.
Podcast-vært: Så det er ligesom tætheden, kan man sige det på den måde, man kigger på.
Podcast-gæst: Lige præcis. Og når vi bruger den her dexascanner, så har man kigget på, hvordan fordelingen af knoglemasse så er blandt en masse personer, heriblandt også en masse unge, raske personer, hvor vi når vores maksimale knogletæthed. Og så sammenligner man dig med en ung person på 20, og så ser man, hvor langt ligger du fra den peak, vi må forvente, at gennemsnittet af unge kvinder og mænd har.
Podcast-vært: Og en mand som mig i min bedste alder her i 30'erne, Lars, er jeg den typiske patient, der får knogleskørhed?
Podcast-gæst: Nej, det vil jeg ikke sige, at du er. Du er jo en sund og raske lungemediciner, holder dig aktiv, og det gør jo, at dine knogler bliver beskyttet. Samtidig ved vi også, at knogletabet accelererer nok omkring 40-50-årsalderen, og så taber vi lige så langsomt derfra. Kvinderne har et lidt større tab end mændene har lige omkring overgangsalderen, men det aldersrelaterede tab, som vi alle udsættes for, er nogenlunde ens kønne imellem.
Podcast-vært: Og hvad er det, der gør, at man som kvinde har større knogletab?
Podcast-gæst: Det er tabet af de kønshormoner, som beskytter knoglerne i den præ-menstruelle alder. Så fra omkring 30-årsalderen, der har man nok sin maksimale knogle, og derfra går det lige så langsomt ned ad bagen.
Podcast-vært: Og hvad kan vi selv gøre for at holde vores knogler stærke? Lad os sige, at nu om en 20-årsalder, hvor jeg kommer op i 50'erne, og jeg ikke kunne tænke mig nødvendigvis at have knogleskørhed, hvad kan jeg så gøre?
Podcast-gæst: Nogle af de almindelige leveråd, som vores styrelser kommer med, hold dig aktiv, du skal ryge, du skal ikke ryge, du skal drikke mindre alkohol end 14 genstande om ugen osv., er jo alt sammen noget, som er generelle kost og leveråd, som også har en gavnlig effekt på skelettet. Derudover er der jo noget omkring byggestenene til vores skelet. Kalk, D-vitamin er vigtige for at bibeholde en normal knogleomsætning. Mangler man kalk og D-vitamin, så har man ikke byggestenene, der skal til for at bibeholde normal knogleomsætning, og så vil man tabe ekstra knogle over tid. Så hvis man kan holde sig i gang, lave noget af det, vi kalder vægtbelastende træning, det kunne fx være en løbetur, en gåtur, hoppe på trampolin som ung, alt noget, der udsætter skelettet for nogle bank, er jo med til at sørge for, at knoglerne holder sig friske.
Podcast-vært: Kan man sammenligne det med en bygning, der er udsat for lidt slid? Så kommer der nogle arbejder, der siger, vi må hellere forstærke bygningen her, hvor den er revnet, og så gør den stærkere end før.
Podcast-gæst: Ja, lige præcis. Man kunne godt forestille sig, at i vores skelet vil der være områder, som er mere udsat for skader end andre steder. Det er jo klart, at her skal man sørge for, at skelettet bliver holdt frisk. Så hvis man nu har nogle områder, hvor man får små mikrobryd, så er det jo et tegn på, at knoglen er ikke stærk nok i det område. Det vil være det, der også kan være med til at mobilisere den knogledannelse, som kommer i de her områder.
Podcast-vært: Og hvis man så har fået knogleskørhed, hvad bliver så konsekvensen?
Podcast-gæst: Man skal huske, at knogleskørhed som sådan ikke giver nogen symptomer. Jeg kan ikke mærke, at mine knogler er stærkere eller sværere, end de er sådan i det daglige. Jeg har ikke nogen fornemmelse af, hvad min knogleomsætning er, når jeg bare sidder her og taler sammen med dig. Det er jo først i de belastningssituationer, hvor der kan komme brud, at man får symptomer på knogleskørhed. Det er bruddet, som er det, vi er bekymret for, og som er den yderste konsekvens af knogleskørhed. Knogleskørhed er defineret som en t-score, som det hedder, hvor meget knogle der er, på mindre end minus 2,5. Enten det, eller man har haft et lagenergibrud til sin hofte, eller man har haft et sammenfald til sin ryg.
Podcast-vært: Hvordan kan man sætte en t-score i en kontekst, så alle vi vil være med på, hvad det svarer til?
Podcast-gæst: En t-score er, hvor mange standarddivisioner, altså statistisk, du ligger fra, det som raske unge kvinder og mænd vil have af knoglemineralsætning. Så man kan sige, hvor meget du afviger fra, hvad der er normalt. Hvad der var normalt, da du var ung. Så man tager udgangspunktet i, der hvor man havde det stærkeste skelet, og så kigger man på, hvad tabet har været efter det. Hvis man kigger på sådan noget med knoglebrud og lagenergibrud, så ved vi, at det er noget, som rammer ret mange af os. Cirka 20-30 procent af kvinder vil opleve en underarm, et sammenfald eller et hoftebrud, som er nogle af de typiske brude for knogleskørhed. Hvor ved mænd er tallene lidt lavere, men det er stadigvæk 1 ud af 10-1 ud af 8 af os, som vil opleve at få et lavenergibrud. Og lavenergibrud ligger næsten i ordet, at det ikke er nogen, der er på ski og vælter. Det ville være et højenergibrud, forestiller mig.
Podcast-vært: Så et lavenergibrud, hvad dækker det over?
Podcast-gæst: Det dækker over brud, der kommer af påvirkninger, som man ville kunne forvente, at skelettet kunne modstå. Forstået på den måde, hvis du står op fra din almindelige højde, du står ikke på en stol, du står bare på gulvet, du snubler over din snørebånd, det vil man forvente, at skelettet kan holde til. Hvis man der oplever at få et knoglebrud, så er der noget, der tyder på, at knoglerne er lidt svagere, end hvad de ville være. Så hvis den kraft påvirkning, der kommer, ikke er større end din egen krop, så taler vi om lavenergibrud.
Podcast-vært: Og det ville være en indikation for at sende folk i en dexascanner?
Podcast-gæst: Absolut. En dexascanning er jo indgangsporten til at forstille diagnosen knogleskørhed. Det er plus, hvis man har et sammenfald, som man ikke kan forklare, eller man har et hoften af et brud, man ikke kan forklare, så har man definitorisk knogleskørhed. Så derfor er dexascanning indgangsporten til at forstille diagnosen. Og der er porten ret bred. Der er mange, der opfylder kriterierne for at blive scannet, men det er jo heldigvis ikke alle, der har sygdom. Og selv hvis man har lav knogletæthed, er det jo heller ikke alle, der skal i behandling nødvendigvis. Det kommer an på, hvad den samlede risiko for knoglebrud er.
Podcast-vært: Og hvad er behandlingen så, Lars?
Podcast-gæst: Når man så har knogleskørhed, er det så fortsat kost og motion, eller har vi flere muligheder i værktøjskassen? Der er selvfølgelig andre muligheder også. Der er ingen tvivl om, at den hjørnesten i behandling er netop det, vi talte om før. Det, man populært kan kalde en knoglevenlig livsstil. Rør sig, sørg for at få bygget sten nok, reducer de risikofaktorer, man kan gøre noget ved. Stop med at ryge, reducer sit alkoholindtag, øge kalk og D-vitaminindtaget i kost, enten det eller ved tilskud. Men samtidig er det klart, at der er udviklet masser af mediciner, som har til formål at reducere risikoen for knoglebrud. I Danmark har vi delt behandling ind efter dem, der har manifestsygdom, altså hvor man både har lav knoglemineraltæthed og har knoglebrud, og dem, der har en øget risiko for knoglebrud, men måske ikke har haft knoglebrud endnu. Dem, der har den sværeste sygdom, skal have den mest potente behandling, det vil vi kalde for en knogleombyggende behandling eller en knogleanabolbehandling. Hvorimod den anden gruppe vil kunne nøjes, hvis man kan sige sådan, eller kan have god gavn af at få en behandling, som er mere knoglebeskyttende. Altså man sørger for, at man ikke taber yderligere knogle. Gennemsnitligt har vi et tab af knogle på 1-2 % om året, og hvis man så kan give noget medicin, som over en femårig periode sørger for, at man ikke taber yderligere knogle, så har man også en gevinst relativt i forhold til, hvor man vil ende ud fem år senere. Fælles for al behandling er, at det er forebyggende for noget, der kan ske og ikke gør så meget ved det, der er sket. Når man behandler med den her knogleanabolbehandling, så kan man reducere risikoen med 75 % for nye sammenfald, hvorimod hvis man behandler med en knoglebeskyttende behandling, så kan man reducere risikoen for nye sammenfald med 50 %. Så det er jo ikke sådan, at man kan tage en risiko og gøre den til 0, men man kan gøre den væsentligt lavere end det den var.
Podcast-vært: 75 % lyder jo temmelig betragteligt.
Podcast-gæst: Det er det, men du skal også tænke på, at selv hvis man har en patient, som har en relativt høj risiko for et knoglebrud, er den jo ikke 100 % over de næste 10 år. Vi behandler de mange for at beskytte de få, hvis man kan sige det på den måde. Forstået sådan, at der vil være nogen, som får behandling i en periode, som uden behandling ikke vil have fået en nye knoglebrud, hvorimod du behandler nogen i en periode, som trods behandling stadig får en nye knoglebrud. Derfor vil vi gerne behandle dem, der har den højeste risiko for knoglebrud, for at reducere risikoen for de her bruden.
Podcast-vært: Og hvad kan vi forvente os af fremtidige behandlinger, Lars? Har I nogle projekter her på Odense Universitets Hospital?
Podcast-gæst: Ja, det har vi. Og der er faktisk to studier, som jeg synes, der er værd at nævne for lytterne. Det ene er et studie, som i virkeligheden ikke er et forskningsprojekt, men som er ved at komme i drift. Noget, der på dansk hedder så fint som Fracture Liaison Service, FLS, som står for en tidlig opsporing af knogleskørheden. Forstået på den måde, at der kun er et sted, man behandler knoglebrud, og det er jo i skadestuen. Så hvis man vælter og brækker sin arm, så kommer man i skadestuen, og derfra skulle vi gerne kunne fange alle dem, som var i risiko for at få knogleskørhed. Og der er vi ved at sætte nogle systemer op, som gør, at alle dem, der er relevant at undersøge for knogleskørhed og komme i behandling, at de så også bliver screenet efterfølgende med indexerskanding, for at se, om man har behov for videre knoglebeskyttende behandling. Det er et studie, som er ved at blive kørt i gang. Nu bliver jeg ved med at kalde det et studie, men det er meningen, at det skal være noget, som er en del af den almindelige rutine. Lidt på samme måde som hvis man kommer på en hjerteafdeling og har haft blodpop i sit hjerte, så får man målt kolesteroltal og sit blodtryk og kan blive sat i sekundærbehandling for det. Et andet studie, som er et reelt studie, som er et forskningsprojekt, som vi håber kunne løbe i gang her i løbet af foråret, er et større nationalt samarbejdsstudie mellem de tre universitetsafdelinger i Aarhus, København og Odense, og en masse af vores søsterafdelinger rundt omkring i regionen, som handler om, hvordan vi optimalt kan komme ud af behandling igen. Dengang, da jeg var ung og startede med at interessere mig for knogler, så blev man sat i behandling, og så fortsatte man det, så længe man nu havde knogler. I takt med, at vi har behandlet nogen rigtig længe, så fandt man også ud af, at der var nogle bivirkninger, som var relateret til behandlingslængde. Samtidig er vores viden om effekten af behandling på det 10. år eller det 15. år af behandling meget lille. Så vi ved ikke, om effekten er lige så god, om det er nødvendigt at behandle, når man har været i behandling i så lang tid. Der er nogen, der har modtaget lang behandling. Derfor er vi sat et studie op, hvor man vil ved lodtrækning fortsætte behandling hos en gruppe og pausere behandling hos en anden gruppe af dem, som er lavrisikopatienter, for at se, hvad der sker med knoglebrudshyppigheden i de to grupper. Og så, at man kan reducere behovet for medicin. Ligesom at stemple ind i en periode og sige, at nu behandler vi en periode, og så stempler vi ud i en periode, for så lærer knoglerne at regenerere sig. Og så stempler man ind igen senere hen, hvis det er nødvendigt. Og det håber vi at kunne belyse over de næste par år med det her større studie.
Podcast-vært: Det glæder jeg og sikkert mange af vores nyttigere til at følge med i og høre resultatet af. Lars Folkestad, tusind tak fordi du kom forbi og gjorde os klogere på knogleskørhed. Og tak fordi I lyttede med.